ИНГАРОН (ИНТЕРФЕРОН ГАММА)
В СОЧЕТАНИИ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ
В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
М.Е. Абрамов, З.Г. Кадагидзе, Е.Г. Славина, А.И. Черткова, М.Р. Личиницер
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

     Интерфероны (ИФН) представляют собой семейство цитокинов, обладающих множественным биологическим действием. Они были первыми цитокинами, продемонстрировавшими эффективность в терапии рака. Применение ИФН улучшало и качество, и продол¬жительность жизни больных при различных злокачественных новообразованиях. Противоопухолевый эффект ИФН является ком¬плексным. Он может реализовываться путем как прямого влияния на пролиферацию и дифференцировку опухолевых клеток, так и модуляции иммунного ответа на опухоль, а также путем модуляции ангиогенеза.

     Интерферон-у и механизмы его действия
     Лимфоцитарный иммунный ИНФ-у является ключевым цитокином естественного и адаптивного иммунитета. Он играет центральную роль в защите организма от патогенных микроорга¬низмов и представляет собой необхо¬димый компонент системы иммуноло¬гического надзора и регуляции опухо¬левого роста. Нарушение продукции этого цитокина повышает чувстви¬тельность организма к инфекционным заболеваниям, а также способствует развитию опухолей. ИФН-у вырабаты¬вается активированными Т-лимфоци-тами и МК-клетками.      Его продуцента¬ми являются как цитотоксические СО8+, так и хелперные СО4+-клетки. При этом способность вырабатывать ИНФ характерна только для ТЫ-, но не для ТЬ2-клеток.
     ИФН-у играет важную роль в имму-норегуляции. Он участвует в обеспече¬нии взаимосвязи между лимфоцитами и макрофагами, стимулирует антиген-презентирующую функцию макрофа¬гов, усиливает продукцию ими интер-лейкинов 1 и 12, регулирует соотноше¬ние клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа. ИФН-у усиливает развитие клеточного иммунитета и по¬давляет гуморальный иммунный ответ. Кроме того, он повышает экспрессию антигенов главного комплекса гисто-совместимости (МНС) I и II классов на поверхности опухолевых клеток /я V^1^о и /я у/га. Наличие на опухолевых клет¬ках молекул МНС I и II классов необходимо для формирования специ¬фического противоопухолевого иммунного ответа. ИФН-у оказывает и прямое антипролиферативное дей¬ствие на опухолевые клетки, индуциру¬ет их апоптоз как /я У//ГО, так и /я у/га. Его противоопухолевое действие свя¬зано также с его способностью активи¬ровать МК-клетки, цитотоксические Т-лимфоциты и макрофаги. Таким об¬разом, противоопухолевое действие ИФН-у обусловлено комбинацией его иммуномодулирующей активности, прямого антипролиферативного эф¬фекта на опухолевые клетки и подавле¬нием ангиогенеза.
     Особый интерес вызывают данные о том, что применение ИФН-у при мета¬статической меланоме повышает эк¬спрессию антигенов МНС на опухоле¬вых клетках, индуцирует повышение маркеров моноцитоидной активации и усиливает эффективность цитостати-ческой химиотерапии.
     Ингарон - рекомбинантный ИФН-у человека, состоит из 144 аминокислот¬ных остатков, лишен первых трех ами¬нокислотных остатков - Суз—Туг—Суз, замененных метионином. Его молеку¬лярная масса составляет 16,9 кДа.      Получен путем микробиологического синтеза в рекомбинантном штамме ЕзсНепсМа соЧ и очищен с помощью колоночной хроматографии.
     Мы провели клинико-иммунологи-ческое изучение комбинации Ингаро-на с химиотерапией при некоторых злокачественных опухолях человека. В ходе исследования были поставлены следующие задачи:
1) изучить эффективность и переноси¬мость комбинации Ингарон + хи¬миотерапия при диссеминированной меланоме кожи, раке молочной железы, раке шейки матки; 2) дать характеристику показателей иммунитета и уровней цитокинов при использовании Ингарона.

     Материал и методы

     Режимы лечения

     1. Ингарон + дакарбазин + ломустин + цисплатин при диссеминированной меланоме кожи. Ежедневно в течение 5 дней до начала химиотерапии вводи¬ли      Ингарон подкожно в дозе 500 тыс. ЕД, а при наличии внутрикожных ме¬тастазов — дополнительно в опухоль в дозе 500 тыс. ЕД в те же дни. В 1 -и день химиотерапии назначались дакарба¬зин, 250 мг/м2, внутривенно струйно и ломустин, 80 мг/м2, внутрь через 3 часа после введения дакарбазина. Во 2-й день вводился только дакарбазин, 250 мг/м м2, внутривенно струйно. В 3-й день вводился дакарбазин, 250 мг/м м2, внутривенно струйно, че¬рез час - цисплатин, 80 мг/м м:, со стандартной гидратацией. Перерыв между курсами химиотерапии соста¬влял 5 недель. В этот период (2-4 неде¬ли) продолжалось лечение Ингароном подкожно 3 раза в неделю в указанной выше дозе.
     Для предотвращения побочных эффектов, связанных с применением Ингарона при первых его введениях, больным назначали парацетамол, 500 мг, внутрь за 30 минут до инъек¬ции. В последующем необходимости в использовании парацетамола не было в связи с отсутствием температурной реакции.

     2. Ингарон + доксорубицин + циклофосфамид + фторурацил при местнораспространенном или диссеминированном раке молочной железы. Ежедневно в течение 5 дней до начала химиотерапии вводили Ингарон подкожно в дозе 500 тыс. ЕД. В 1-й день химиотерапии вводили доксорубицин, 50 мг/м м2, внутривенно, циклофосфамид, 500 мг/м м2, внутривенно, фторурацил, 500 мг/м м2, внутривенно струйно.      Перерыв между курсами химиотерапии составлял 3 недели. В этом интервале Ингарон вводился 3 раза в неделю в указанной выше дозе.

     3. Ингарон + цисплатин + паклитаксел при плоскоклеточном раке шейки матки. Ежедневно в течение 5 дней до начала химиотерапии вводили Ингарон подкожно в дозе 500 тыс. ЕД и дополнительно в опухоль в той же дозе. В 1-й день химиотерапии вводили паклитаксел, 175 мг/м м2, в виде 3-часовой внутривенной инфузии со стандартной премедикацией, цисплатин, 75 мг/м м2, со стандартной гидратацией и стандартной антиэметической терапией. Перерыв между курсами химиотерапии составлял 3 недели. В этом интервале Ингарон вводился 3 раза в неделю в указанной выше дозе.

     Обследование больных
     Обследование больных (лаборатор¬ные и инструментальные методы) для оценки динамики измеряемых и оце¬ниваемых очагов проводилось до нача¬ла лечения и после каждых двух кур¬сов. Оценка эффективности лечения осуществлялась по критериям КЕС13Т. Токсичность режимов лечения оцени¬валась по шкале токсичности Соттоп Тегтто1о8У Сп1епа Гог Айуегсе ЕуегНа (СТС), версия 3. В лаборатории клинической иммуно¬логии опухолей РОНЦ им. Н.Н. Блохи-на РАМН изучалось влияние терапии Ингароном в сочетании с химиотера¬пией на основные показатели иммунологической реактивности организма у больных меланомой, раком молочной железы и раком шейки матки на разных этапах лечения (до начала терапии и после каждых двух курсов). У всех па¬циентов анализировали: субпопуляционный состав лимфоци¬тов периферической крови (СОЗ, СО5, СО7, СО4, СО8, НЕА-ОК, СО38, СО25, СО50, СО16, СВПЬ, СО20, С095, СО45КА и СО71);

• активность МК-клеток;
  
• показатели гуморального иммунитета (иммуноглобулины О, А, М).

     Лимфоциты выделяли из гепарини-зированной венозной крови больных путем центрифугирования на градиен¬те плотности фиколл-верографина (с! = 1,076 г/л).      Популяционный состав лимфоцитов изучали путем цитофлуо-риметрии при помощи панели моно-клональных антител к дифференциро-вочным антигенам лимфоцитов чело¬века на проточном цитофлуориметре РАС8Са11Ьиг (ВесЮп Оюкшзоп, 118А) с использованием коммерческого паке¬та программ сбора и анализа данных Се11О.ие51.
     Процентное содержание основных субпопуляций лимфоцитов — СОЗ+ (Т-клетки), СО5+ (Т-клетки), СО7+ (Т-клетки, МК-клетки), СО4+ (Т-хелпе-ры), СО8+ (цитотоксические Т-лимфо-циты, МК-клетки), НЕА-ОК+ (В-лим-фоциты, активированные Т-лимфоци-ты), СО38+ (активированные лим¬фоциты, МК-клетки), СВ25+ (активи¬рованные Т- и В-клетки, регуляторные Т-клетки), СО20+ (В-клетки), СО16+ (МК-клетки), СО11Ь+ (МК-клетки), СО95+ (Ра$/Аро-1 антиген, опосре¬дующий апоптоз), СО71+ (рецептор трансферрина), СО45КА+ (наивные Т и В-лимфоциты, МК-клетки), С050+ (молекула адгезии) - определя¬ли путем непрямой иммунофлуорес-ценции с неокрашенными антителами и последующим окрашиванием Р1ТС-меченым ЕаЬ-фрагментом кроличьих антител против иммуноглобулинов мыши.      Активность МК-клеток изучали в цитотоксическом тесте против линии клеток эритролейкемии К-562 в мо¬дификации с помощью полуавтомати¬ческого спектрофотометрического МТТ-теста.
     Статистическую обработку проводили с помощью пакета статистических программ "Статистика" и компьютер¬ной программы 81§таР1оС йэг №пс1слуз (]апс!е1 Согрога(юп, Е18А) с использованием непараметрического 11-крите-рия Манна-Уитни; связь между факторами определяли путем вычисления коэффициента корреляции.



Результаты

     Данные иммунологических исследований
     Исследование иммунологического статуса проводилось у больных рас¬пространенными формами злокаче¬ственной меланомы, раком шейки матки и молочной железы. Определе¬ние субпопуляционного состава лим¬фоцитов периферической крови боль¬ных меланомой показало, что практи¬чески у всех пациентов после двух кур¬сов терапии отмечалось повышение процента лимфоцитов, экспрессирую-щих маркер Т-лимфоцитов СО5, по сравнению с исходным уровнем.      Практически у всех больных до лечения отмечались нарушения процент¬ного содержания МК-клеток (СО16+):



это выражалось как в увеличении по¬казателя выше нормы, так и в его снижении ниже нормы. После двух курсов лечения наблюдалась нормализация содержания 1ЧК-клеток (СО16+) вне зависимости от их исходного уровня (рис. Т). При этом цитотоксическая ак¬тивность МК-клеток практически у всех больных возрастала по сравнению с исходным уровнем (рис. 2).
     Кроме того, наблюдалось снижение процента наивных лимфоцитов, эк-спрессирующих маркер СО45КА. И, хотя этот показатель оставался в пределах нормы, различие было стати¬стически значимым (р = 0,019).
     Обследование больных раком шейки матки показало, что у большинства пациенток до начала лечения процент Т-лимфоцитов СОЗ+ был ниже нормы. В процессе терапии произошло повы¬шение этого показателя до нормы (рис. 3). У обследованных больных до лечения был повышен процент лим¬фоцитов, экспрессирующих НЬА-ОК, но после проведенной терапии наблю¬далось снижение этого показателя до нормальных значений. У части больных раком шейки матки до лечения определялось значительно превышаю¬щее норму количество СО25+-лимфо-цитов. В процессе лечения процент этих клеток у большинства больных снижался до нормы. Следует отметить, что маркер СО25 является не только показателем активации лимфоцитов, но и в значительной степени маркером регуляторных Т-клеток, препятствую¬щих эффективному иммунологическому ответу на опухоль.



     Одновременно происходила норма¬лизация процента лимфоцитов, эк¬спрессирующих рецептор трансферри-на СО71, уровень которых до лечения был выше нормы.
Особый интерес представляет ана¬лиз иммунологических данных у боль¬ных с клиническим эффектом. В каче¬стве примера можно привести данные больной М (рис. 4), у которой прове¬денное лечение привело к полному клиническому эффекту.      Иммунологическое обследование выявило повы¬шение уровня лимфоцитов, экспрессирующих маркеры СВЗ, С 04, СО38 и СО95. Несмотря на то что процент СО16+-клеток в процессе терапии практически не изменялся, цитотоксическая активность естественных киллеров возрастала.      Таким образом, клинический эффект сопровождался улучшением иммунологических показателей. У больной после четырех кур¬сов лечения была выполнена ради¬кальная мастэктомия. По данным гистологического исследования удален¬ного материала был отмечен патоморфоз IV степени.
     Проведенное исследование влияния терапии Ингароном на основные по¬казатели иммунологической реактив¬ности показало, что препарат оказыва¬ет иммуномодулируюшее действие у больных меланомой, раком шейки матки и раком молочной железы. Это проявлялось тенденцией к повыше¬нию процента лимфоцитов, экспрес¬сирующих СО5, нормализацией со¬держания СОЗЧ С07Г-, СО25+- и НЬА-ВК+-лимфоцитов. Наиболее ин¬тересным представляется влияние Ин-гарона на естественные киллеры. Пре¬парат приводит к нормализации как повышенного, так и пониженного со¬держания СО16+-клеток. При этом цитотоксическая активность МК-кле¬ток возрастает. Кроме того, получен¬ные данные свидетельствуют о том, что Ингарон может играть очень важ¬ную роль в повышении результативно¬сти химиотерапии при злокачественных опухолях.

     Клинические данные об эффективности комбинации Ингарона с химиотерапией при злокачественных опухолях
     В исследование были включены восемь пациентов (двое мужчин, шесть женщин) с диссеминированной меланомой, средний возраст которых составлял 58 лет (от 49 до 67 лет). Все больные имели распространенную форму заболевания (более двух очагов, в т. ч. с поражением висцеральных ор¬ганов, мягких тканей и костей).
     Ранее включенным в исследование больным не проводилось лечение по поводу диссеминации болезни. Все они имели гистологически или цитологически верифицированный диагноз.

     На сегодня больным проведен 31 курс химиоиммунотерапии (от двух до шести курсов). Все пациенты были обследованы после двух курсов лече¬ния. Ни в одном случае не зафиксиро¬вано прогрессирования болезни. В на¬стоящий момент все пациенты про¬должают лечение согласно протоколу. Эффективность лечения составляет:

• полная ремиссия болезни (гистологически подтвержденная) в одном (12,5 %) случае;
  
• частичная ремиссия в двух (25 %) случаях;
  
• стабилизация болезни в пяти (62,5 %)случаях.

     Таким образом, за короткий период от начала лечения полная и частичная ремиссия достигнута у 37,5 % больных, прекращение роста опухоли -еще у 62,5%.
В этой группе пациентов проведено 398 системных введений Ингарона. При анализе побочных эффектов не было выявлено какой-либо значимой токсичности, связанной с назначени¬ем этого препарата. Отмечены лишь троекратное повышение температуры тела до 37,5 °С и ринорея 1 степени (ку¬пировалась самостоятельно) у одного пациента.
     Гематологическая токсичность ре¬жима Ингарон + дакарбазин + ломус-тин + цисплатин является незначительной и обратимой. Только в 2,6 % курсов отмечалась нейтропения IV сте¬пени, фебрильной нейтропении отме¬чено не было. В двух случаях в связи с нейтропенией и тромбоцитопенией IV степени потребовалась редукция доз ломустина и цисплатина на 25 %, в од¬ном случае - повторная редукция доз этих препаратов на 25 %. После этого лечение было продолжено уже без вы¬раженной токсичности. В трех случаях лечение пришлось отложить на неделю в связи с гематологической токсично¬стью. Во время одного курса лечения потребовалось однократное переливание тромбоконцентрата в связи с тром¬боцитопенией IV степени.
     В сопоставлении с историческим контролем полученные результаты дают основание предполагать, что Ингарон повышает эффективность химиотера¬пии при диссеминированной меланоме кожи. Ниже представлены случаи эф¬фективного лечения этого заболевания при назначении указанной терапии.
     Больная А. 56 лет. Диагноз: мелано-ма кожи спины, состояние после опе¬ративного лечения, метастазы в под¬мышечные и шейно-надключичные лимфоузлы слева.
Гистологическое исследование опу¬холи: эпителиоидноклеточная пиг¬ментная меланома с участками верете-ноклеточного строения. Определяются метастазы в подмышечные и шейно-надключичные лимфоузлы от 1,0 до 1,4 см. Цитологическое исследование: меланома (пунктат подмышечных лимфоузлов слева).
После четырех курсов лечения Ин-гароном в сочетании с химиотерапией: доказан полный регресс по данным ультразвуковой томографии, при ци¬тологическом исследовании лимфоуз¬ла обнаруживается детрит. После 4-го курса лечения пациентке выполнена также подмышечная лимфаденоэкто-мия слева. По данным гистологиче¬ского исследования удаленного материала данных за опухолевое пораже¬ние не получено (рис. 5). Длительность ремиссии от начала лечения составила 7+ месяцев.



     Больной А. 56 лет. Диагноз: диссеми-нированная меланома слизистой обо¬лочки левой половины носа, метаста¬зы в печень (от 0,8 до 2,0 см), лимфоуз¬лы шеи (от 0,7 до 1,5 см).
После двух курсов лечения по дан¬ным ультразвуковой томографии в пе¬чени установлен полный регресс мета¬стазов, на шее регресс метастазов в лимфоузлы > 50 %.
После четырех курсов лечения по данным ультразвуковой томографии в печени не обнаруживаются признаки метастазов, дальнейший регресс метастазов в лимфоузлы. Лечение продолжено.
     Эффективность применения Инга¬рона в сочетании с химиотерапией (доксорубицин + циклофосфамид + фторурацил) при раке молочной желе¬зы иллюстрируется следующим клини¬ческим случаем.



     Больная М. 42 лет. Диагноз: рак ле¬вой молочной железы Т4М2М0 1ПВ стадии. Гистологическое исследова¬ние опухоли (биопсия до начала лече¬ния): инфильтративно-протоковый рак, рецепторы эстрогенов, рецепто¬ры прогестерона, НЕК-2/пеи - отри¬цательные. До начала лечения молоч¬ная железа была занята опухолью раз¬мером 5 см с отеком и инфильтраци¬ей всего органа. В подмышечной области определялись увеличенные лимфоузлы от 1,7 до 3,0 см, спаянные в конгломерат; в подключичной области — увеличенные лимфоузлы от 0,6 до 1,2 см.
     Уже после двух курсов лечения Инга-роном в комбинации с химиотерапией в молочной железе определялось пол¬ное исчезновение отека, уменьшение опухоли до 1,6 см. Подключичные лимфоузлы полностью регрессирова¬ли, в подмышечной области наблюдался значительный регресс лимфоузлов (единичные от 0,6 до 1,6см). После че¬тырех курсов лечения установлен пол¬ный клинический регресс опухоли в молочной железе и регионарных зонах.
     Больной выполнена радикальная мастэктомия слева. По данным гисто¬логического исследования удаленного материала: патоморфоз IV степени, опухоль не определяется (рис. 6).
     При раке шейки матки комбинация Ингарон + паклитаксел + цисплатин обеспечила частичный регресс опухо¬ли у троих из четверых больных. В од¬ном случае имела место стабилизация болезни. В настоящее время все боль¬ные продолжают лечение. В качестве клинического примера можно приве¬сти следующее наблюдение.
     Больная М. 46 лет. Диагноз: рак шейки матки Т2а1ЧхМ0. До начала лече¬ния при гинекологическом исследовании влагалищная часть шейки матки изменена за счет опухоли размером 5,0 х 5,5 см, легко кровоточит при кон¬такте. Отмечается переход опухоли на передний и левый боковой своды вла¬галища, обнаруживается инфильтра¬ция переднего и левого бокового сво¬дов влагалища. По данным ультразву¬ковой томографии: шейка матки с опу¬холевым узлом размером 4,2 х 5,2 см.
     После двух курсов лечения Ингаро-ном в комбинации с химиотерапией был достигнут значительный лечебный эф¬фект. При гинекологическом исследова¬нии экзофитный компонент опухоли шейки матки уменьшился до 3,0 х 2,0 см. Переход опухоли на передний и левый боковой своды влагалища не определя¬ется. По данным ультразвуковой томо¬графии: шейка матки размером 4,5 х 3,1 см с участком сниженной интенсивно¬сти без четких контуров размером 1,7 см. Эффект лечения - частичный регресс.
     Таким образом, в проведенном нами исследовании впервые с использовани¬ем современных иммунологических те¬стов была доказана иммуномодулирую-щая активность Ингарона (ИНФ-у) и эффективность его комбинаций с со¬временными режимами химиотерапии у онкологических больных.